Doporučení k rehabilitaci

(zpracováno pro organizaci poskytující služby osobám po poranění mozku

Headway, http://www.headway.org.uk/home.aspx)

 

Co je rehabilitace?

Rehabilitace znamená 1) obnovení zdraví nebo běžného života pomocí nácviku a terapie, 2) obnovení postavení nebo reputace, 3) obnovení původního stavu (Oxfordský slovník angličtiny). Slovo rehabilitace se běžně používá ve spojení s různými službami, které se zaměřují na léčbu obtíží po nemocích, zraněních. V tomto kontextu se jedná o obecný pojem, který zahrnuje nesčetné množství obtíží, které vychází z mnoha okolností a podmínek.

 

Není překvapující, že s ohledem na výše uvedené se slovo rehabilitace používá ve spojení s poraněním mozku. Po poranění mozku je nezbytná rehabilitace, a to často napříč několika oblastí s odlišnými rehabilitačními potřebami, které se stávají jasnějšími v průběhu léčebného procesu.

 

Zpráva “British Society of Rehabilitation Medicine”, BSRM z roku 2003 výslovně uvádí pojem rehabilitace v kontextu poranění mozku. Definuje ho jako proces aktivní změny, prostřednictvím kterého člověk s postižením získává znalosti a dovednosti potřebné pro optimální fyzické, psychické a sociální fungování. Rehabilitační služby jsou definovány jako všechny způsoby minimalizace dopadu postižení. Tyto služby pomáhají postiženým lidem dosáhnout požadované úrovně autonomie a zapojení do společnosti. Zpráva popisuje národní klinická doporučení pro nejlepší praxi ve všech oblastech rehabilitace po poraněn mozku (od služeb akutní péče k následným službám, včetně integrace do společnosti). Doporučení popisují rehabilitační model uvedený jako “plíživý”. V tomto modelu je rozhodující, aby přechod mezi službami byl hladký. Byl doprovázen komunikací a sdílením informací mezi službami, aby byl dosahován pokrok během ucelené péče v odlišných fázích rehabilitace. Zpráva také uvádí, že rehabilitace není přímočarý proces.

 

Vogenthaler identifikuje ve svém přehledu k následkům poranění mozku a rehabilitaci pět principů, které spojují realizaci rehabilitačních strategií napříč terapiemi (např. lékařská, sociální, kognitivní, psychologická terapie). Jedná se o tyto principy:

1) Rehabilitační strategie by měly začít po poranění mozku, jakmile je to možné. Výzkum prokázal, že uvedené zvyšuje možné výsledky.

2) Poskytované služby by měly zohledňovat holistický přístup.

3) Služby by měly být poskytovány interdisciplinárně.

4) Jednotlivé terapie se musí souběžně zaměřit jak na malé, tak na velké hendikepy. Důležitá je léčba konkrétních kognitivních problémů v rámci léčebných zařízeních. Stejně tak je ale důležité zaměřit se na klientovu funkční oblast (například každodenní činnosti). K řešení kognitivních obtíží by tedy mělo dojít na obou frontách současně.

5. Návrh a realizace odlišných terapeutických režimů by měly vzejít z komplexního, systematického a interdisciplinárního evaluačního procesu.

 

Tyto principy jsou zmíněny v dalších dokumentech k nejlepší praxi v oblasti rehabilitace po poranění mozku. Mohou být vnímány jako jádro úvah při plánování rehabilitačních strategií, budeme na ně opakovaně odkazovat.

 

Holistický přístup k rehabilitaci

V této části popíšeme holistický přístup k rehabilitačnímu procesu a definujeme, co tento přístup znamená pro komunitní služby, jako jsou služby organizace Headway. Holistický přístup vyžaduje vnímat klienta jako celek, včetně kognitivních, sociálních, funkčních aspektů klientových zkušeností. V roce 1990 řekl Ben-Yishay v souvislosti s rehabilitací po poranění mozku, že nejlepší výsledky mohou být dosaženy prostřednictvím holistického a uceleného programu. Program musí koordinovat kognitivní léčebné intervence s úsilím zlepšit funkční dovednosti a interpersonální komunikaci, nabízet specializované metody klinického managementu a prostřednictvím nich snížit problémy spojené s nedostatkem mezilidské shody, nízkou přizpůsobivostí, neuvědoměním si či nepřiznáním vlastní situace. Novější definice holistického přístupu jsou od Barbary Wilwon (2002) a BSRM (2003).

 

Zapojení rodiny

Další důležitý faktor v rehabilitaci po poranění mozku souvisí se zapojením rodiny nebo hlavního pečujícího do plánování rehabilitace. BSRM zdůrazňuje, že k poranění mozku málokdy dochází u osamoceného člověka. Potřeby rodinných příslušníků a pečujících by měly být zahrnuty do rehabilitačního plánu. Uvedené také potvrzuje “Society of Cognitive Rehabilitation” (2004).

 

Kognitivní rehabilitace

Běžnou součástí rehabilitace po poranění mozku jsou intervence k zlepšení kognitivních funkcí. 95% zařízení v USA reaguje na tuto potřebu – nabízí kombinaci individuálních, skupinových a komunitních terapií (Cicerone et al, 2000). Stejně tak většina služeb organizace Headway zahrnuje kognitivní rehabilitaci.

 

“The Brain Injury Interdisciplinary Special Interest Group (BI-SIG) of the American Congress of Rehabilitation Medicine” definovala kognitivní rehabilitaci jako “systematickou a na funkce orientovanou pomoc, která zahrnuje terapeutické, kognitivní aktivity založené na vyhodnocení a porozumění problémového chování po poranění mozku”.

 

Při návrhu a realizaci kognitivních rehabilitačních strategií existují problémy, které vyplývají z heterogenní povahy populace po poranění mozku. “National Institutes of Health” (NIH) zdůrazňuje ve svém stanovisku k rehabilitaci osob po traumatickém poranění mozku, že “rehabilitační služby by měly být provázány s potřebami, silnými stránkami a kapacitou každého člověka po poranění mozku a měly by být upravovány v souvislosti se změnami potřeb v průběhu času” (NIH Consensus Statement, 1998, p.23). Uvedené komplikuje rozvoj jednotných intervencí v oblasti kognitivní rehabilitace. Nicméně několik obecně přijímaných pokynů existuje. Následuje seznam, který nastiňuje všeobecné pokyny. Tento seznam zahrnuje doporučení ze zprávy BSRM (2003), z dokumentu “National Academy of Neuropsychology” (2002), z doporučení pro nejlepší praxi v oblasti kognitivní rehabilitace organizace “Society for Cognitive Rehabilitation”:

Acquired Brain Injury, The Department of Health and Children/HSE National Policy for the provision of Integrated Neuro-Rehabilitation Services, and Cicerone (2000) Evidence-based Cognitive Rehabilitation: Recommendations for Clinical Practice.

 

Kdo by měl být zapojen do kognitivní rehabilitace:

- osoba po poranění mozku jako součást týmu - osoba po poranění mozku by měla být zapojena do plánování intervencí, kdykoliv je to možné. Studie Webba (1994) ukázala, že osoby po poranění mozku, které se aktivně podílely na stanovování cílů a sledování pokroků, vykazovaly lepší výsledky při jejich dosahování a udržení.

- zapojení rodiny – na vědomí by měly být brány potřeby rodinných příslušníků a dalších pečujících; ti by také měli být zapojeni do plánování a realizace rehabilitačních strategií, kdykoliv je to možné.

- vhodně vyškolený personál – pracovníci by měli být vyškoleni tak, aby rozuměli, rozvíjeli a spravovali dokumentaci.

- pokud je to možné, tým by měl být multidisciplinární.

 

Komunikace:

- komunikace mezi členy týmu a s dalšími odborníky a organizacemi je zásadní pro vhodnou, dobře načasovanou a efektivní realizaci rehabilitace.

- všechny osoby po poranění mozku by měly získat vzdělání, které odráží jejich schopnosti a potřeby. Obecně platí, že osoby po poranění mozku by měly být plně informovány o svých kognitivních problémech, skutečnosti, že u nich došlo k poranění mozku, a pravděpodobných prognózách, jakmile je to možné. Informace by měly být podány ve srozumitelné formě.

 

Cíle a jejich stanovování:

- otevřené a upřímné vysvětlení systému – klient by nikdy neměl slyšet, že jeho dovednosti budou obnoveny. Spíše by měl slyšet, že cílem je maximalizovat nebo optimalizovat tyto dovednosti prostřednictvím nácviku způsobů, jak dělat věci, aby byly minimalizovány problémy. Všechny zapojené osoby by měly sdílet společné pochopení procesu.

- cíle by měly být diskutovány s klientem, který by je měl odsouhlasit. Pokud je to možné, měla by být zapojena i pečující osoba. Cíle by měly být písemné a dále konkrétní, měřitelné, dosažitelné, reálné a načasované.

- pravidelné posuzování dokumentace.

- cíle by měly být stanoveny tak, aby zlepšily schopnost osoby fungovat tak nezávisle, jak jen to je možné v nejméně omezujícím prostředí. Cílem musí být zlepšit kvalitu života a dovednosti, které jsou pro život skutečně nezbytné.

- cíle by měly mít cenu a být důležité pro osobu po poranění mozku, spíše než pro terapeuta.

 

Terapie:

- všechny rehabilitační intervence by měly být provázány s vhodným vyhodnocením poškození. Kdykoliv je to možné, mělo by dojít k neuropsychologickému hodnocení s cílem zjistit dosažitelné množství informací o zacíleném kognitivním problému.

- obnovení a kompenzace – proběhla řada diskusí na téma, zda by rehabilitace měla být zaměřena na překonání neurologických problémů, nebo na kompenzaci ztrát. Na uvedené by ale nemělo být nahlíženo jako na “buď, anebo”. Vhodnější je provázat přístup s klientem. Podle Wilsona (2002) se někdy snažíme obnovit ztracené funkce, jindy si přejeme povzbudit anatomickou reorganizaci, pomoct lidem používat jejich zbylé dovednosti více efektivně, nalézt alternativní způsoby ke konečnému cíli (funkční adaptace), používat modifikace tím, že obejdeme problémy nebo si přejeme používat kombinaci těchto metod.

- terapie by měla být systematická, strukturovaná a opakující se podle potřeb klienta.

- intervenční dokumentace by měla být pravidelně přezkoumána a opětovně vyhodnocena.

- všechny kognitivní rehabilitační strategie by měly být zaměřeny na zlepšení funkcí nezbytných pro každodenní život.

- intervence by měla zahrnovat nácviky v reálném životě, aby bylo možné rozvíjet zobecnění a přenos. Kompenzační přístupy zlepšují fungování v každodenním životě, nejlepší je, když nácvik adaptivních kognitivních strategií zdůrazňuje a probíhá uvnitř běžného prostředí (Cicerone, 2007).

- intervence by měla zahrnovat práci na dovednostech, a to neodmyslitelně s ohledem na holistický přístup.

 

Tyto body nabízí přehled obecných návodů ke kognitivní rehabilitaci. Pro každou specifickou oblast kognitivních funkcí ale existují konkrétnější návody a doporučení.

 

Stále je potřeba výzkum, který by umožnil více definovat a uzpůsobit finančně efektivní kognitivní rehabilitační intervence (Ricker, 1998), a zejména výzkum zaměřený na skutečnou účinnost odlišných léčebných přístupů (Cicerone, 2007). Nicméně objevující se důkazy ukazují, že rehabilitace založená na komunitní práci je přinejmenším stejně tak dobrá jako lůžková rehablitace (Cicerone, 2007), a u intervencí, které zapojují klienta do rehabilitačního procesu, je pravděpodobnější úspěch.

 

 

Literatura

Ben-Yishay, Y & Gold, J. (1990). Therapeutic milieu approach to neuropsychological rehabilitation. Ch. 11 in Neurobehavioural sequelae of traumatic brain-injury, (Ed.) Wood, RL. Taylor and Francis, London.

British Society of Rehabilitation Medicine (2003). Rehabilitation following acquired brain injury: National Clinical Guidelines. Royal College of Physicians; London.

Cappa, SF. et al (2005). EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS taskforce. European Journal of Neurology, 12, 665-680.

 Cicerone K.D. Cognitive rehabilitation. In Zasler ND, Katx, DI, Zafonte, RD, editors. Brain injury medicine: Principles and practice. New York (NY): Demos; 2007. P 765-77.

 Cicerone, KD. ,Dahlberg, C., Kalmar, K, Langenbahn, DM, Malec, JF, & Morse (2000). Evidence-based Cognitive Rehabilitation: Recommendations of Clinical Practice.,

Archives of Physical Medicine Rehabilitation, Vol 81, 1596-1613

 Cicerone, KD. et al (2005). Evidenced-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of Psychical Medicine and Rehabilitation, 86, 1681-1692.

 National Academy of Neuropsychology (2002), Brief Position Paper on Cognitive Rehabilitation.

 National Institutes of Health (NIH) consensus Statement on Rehabilitation of Persons with Traumatic Brain Injury (1998)

 Ricker, JH. (1998). Traumatic brain injury rehabilitation: is it worth the cost? Applied Neuropsychology, 5, 184-193.

 Society for Cognitive Rehabilitation (2004). Recommendations for Best Practice in Cognitive Rehabilitation Therapy: Acquired Brain Injury.

 Vogenthaler, D. (1987). An Overview of head injury: Its consequences and rehabilitation. Brain Injury 1(1): 113-127

 Webb, PM & Glueckhauf, RL (1994). The effects of direct involvement in goal setting in rehabilitation outcome for persons with traumatic brain injuries. Rehabilitation Psychology, 39: 179-188.

 Wilson, B. (2002). Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation. Neuropsychological Rehabilitation 12(2): 97-110.

 

Upraveno.

Odkaz:

http://www.headway.ie/resources/publications/headway-guidelines-for-rehabilitation/