Snižování vlivu fyzických následků traumatického poranění mozku na návrat do zaměstnání

Úvod

Traumatické poranění mozku má velký dopad na hospodářskou produktivitu, což je do značné míry způsobeno tím, že poranění často postihuje mladé lidi v jejich nejproduktivnějších letech. Návrat do zaměstnání je považován za nejtrvanlivější známku úspěšného návratu do života. Být zaměstnaný je ale náročné, ne-li nepravděpodobné, vzhledem k velkému množství kognitivních, fyzických a psychosociálních problémů, které sebou traumatické poranění mozku přináší. Smysluplné a výdělečné zaměstnání přitom zvyšuje sebevědomí, ekonomický status a celkovou kvalitu života. Pro mnoho lidí po traumatickém poranění mozku je ale návrat do zaměstnání nepravděpodobný. [1-2]

Podle autorů článku je velmi nutné zkoumat fyzické a smyslové následky traumatického poranění mozku a jejich vliv na návrat do zaměstnání. Právě na tuto problematiku se zaměřili ve svém článku.

 

Záchvaty

Poúrazové záchvaty (epilepsie) postihují po prvním týdnu od poranění 14 až 53% osob po středním až těžkém traumatickém poranění mozku. [3] U osob s lehkým traumatickým poraněním mozku k nim dochází velmi zřídka.

Poúrazová epilepsie může ovlivnit schopnost člověka vrátit se do zaměstnání či školy a zde setrvat. [4-6]

Problémy při návratu výjimečně způsobují samotné záchvaty, ty bývají zvládnuty pomocí léků. Komplikace způsobují vedlejší účinky léků (ospalost, mírné snížení bdělosti a pozornosti), omezení daná rizikem možných záchvatů a negativní předsudky vyvolané onemocněním. Úsilí při návratu do zaměstnání a školy musí být úzce propojeno s lékaři, kteří léčí klienty tak, aby mohla být uvážlivě provedena úprava léků, bylo porozuměno specifickým omezením a celý tým (pacient, lékař, pracovní konzultant) mohli pracovat se stejným znalostním základem.

 

Spasticita

Spasticita je komplexní porucha svalového tonu (hypertonie) vyplývající z poškození horního motorického neuronu.

Lékaři, zaměření na vliv hypertonie, musí také rozpoznat škodlivý vliv doprovodných jevů: slabost a ztráta obratnosti. Tyto symptomy společně zhoršují svalovou kontrolu a ovlivňují funkční nezávislost [7-11]. Spasticita může mít i pozitivní vliv na pacientův výkon. Častěji se ale jedná o vliv negativní [12-13].

Zaměstnání může mít terapeutický vliv na osoby se spasticitou po traumatickém poranění mozku. Nicméně hypertonie představuje významnou bariéru v úspěšném návratu do zaměstnání, zejména když jde i o horní končetiny. Podání, úchop a kontrola jemné motoriky tvoří základ řady pracovních úkonů. Ostatní “negativní” následky (ztráta obratnosti a slabost) navíc mají doplňující škodlivé vlivy. Uvedené snižuje možnosti pracovního uplatnění a má dalekosáhlé dopady na výkonnost a produktivitu.

Pacient se spasticitou by měl mít pečlivě upravený pracovní prostor, který bere v úvahu specifické funkční deficity. Pro ty, kteří mají významnou spasticitu horních končetin, by měl být pracovní prostor zmenšen s ohledem na omezený pohyb. Přizpůsobené ortopedické pomůcky mohou pomoct při překonávání deficitů při úchopu, koordinaci a hypertonii. Zvláštní důraz by měl být kladen na rozložení práce, protože jedna strana bývá často více postižena. V této situaci by měly být úkoly směřovány k méně zasažené končetině. S ohledem na postižení dolních končetin by měla být provedena vhodná úprava místa k sezení. Dále je důležité, aby podlaha byla rovná a bez překážek.

 

Heterotopická osifikace

K heterotopické osifikaci dochází u 11 až 77% osob po traumatickém poranění mozku [14-17].

Stejně jako u spasticity musí být pracovní prostředí přizpůsobeno omezením, konkrétně jde o zmenšení pracovního prostoru s ohledem na snížený pohybový rozsah v ramennou a loktech. Pracovní prostředí by nemělo obsahovat žádné překážky zabraňující bezpečnému pohybu.

 

Poúrazové problémy s rovnováhou

Problémy s rovnováhou jsou u osob po traumatickém poranění mozku časté. Jejich brzký výskyt po poranění může naznačovat obtíže při uzdravování; mohou se stát chronickými [18-19].

Problémy s rovnováhou mohou ovlivňovat pohybové schopnosti (např. přemísťování, chůzi, skákání, lezení, běhání). Bezpečnostní rizika daná poškozením rovnováhy jsou výrazně zhoršena, když je narušení rovnováhy doprovázeno kognitivními poruchami. Ty jsou časté po traumatickém poranění mozku a způsobují, že jedinci nerozpoznávají rizika daná jejich fyzickými omezeními. Nedokáží uplatnit bezpečnostní opatření, která mají kompenzovat jejich problémy s rovnováhou.

V případě pracovní rehabilitace je kvůli výrazné nestabilitě nevhodné pracovat ve výškách, na plošinách, u pohybujících se nebo ostrých strojů.

 

Závrať

Poúrazová závrať postihuje 20 až 65% pacientů s traumatickým poranění mozku [20,21-22] a zůstává po mnoho měsíců [23-26]. Závrať patří mezi pět předních poúrazových symptomů typických pro pacienty s mírným traumatickým poraněním mozku a má významný vliv na práci.

V případě závratě je návrat k aktivitě také klíčový pro snížení symptomů a prevenci návyku omezeného pohybu. Vynucená aktivita je nezbytná pro rehabilitaci a intenzivní pracovní rehabilitace je neocenitelná v rámci časné rehabilitace [27,28]. Úprava pracovního prostoru a přizpůsobení pracovních činností jsou na začátku nedílnou součástí pracovní rehabilitace. Obvykle ale mohou být omezovány ve chvíli, kdy dojde ke zlepšení stavu.

 

Poruchy jemné motoriky

Poruchy jemné motoriky jsou u osob po traumatickém poranění mozku běžné.

Před návratem do zaměstnání by měla být posouzena jemná motorika a na základě toho stanoveny vhodné modifikace a omezení, pokud jde o úkoly, které vyžadují vysokou míru jemné motoriky. V ideálním případě by měly být přímo posouzeny jednotlivé pracovní úkony.

 

Zrak

Změny ve vidění (obvykle zhoršení ostrosti), které se obvykle vyskytují s kognitivním, behaviorálním a fyzickým postižením, se objevují u 20 až 40% osob po traumatickém poranění mozku [29,30]. Tyto změny ovlivňují pracovní rehabilitaci, návrat do zaměstnání. Např. samotná doprava do zaměstnání může být náročná a musí být řešena na začátku pracovní rehabilitace. U osob po traumatickém poranění mozku, které mají problémy se zrakem, musí být kladen důraz na bezpečnost, protože hůře odhadují nebezpečí.

 

Bolest hlavy a další bolesti

Bolesti jsou po traumatickém poranění mozku běžné. Mohou se stát chronickými, což přináší pacientovi a jeho rodině vážné emotivní, fyzické, ekonomické a sociální zatížení.

Nejčastější bolestí po traumatickém poranění mozku je bolest hlavy (18 až 93% v závislosti na použité výzkumné metodě). Bolest hlavy, která začne během 14 dnů od poranění, se nazývá poúrazová. Trvá-li déle než šest měsíců, stává se obvykle přetrvávající, handicapující [31-32].

Role emotivního stresu v důsledku poúrazové bolesti hlavy je z pohledu pracovní rehabilitace rozhodující. Pacienti by měli být sledováni kvůli vzniku opožděné poúrazové bolesti hlavy nebo zhoršení existující bolesti hlavy během opětovného návratu do zaměstnání nebo po změnách v zaměstnání. Kdykoliv se poúrazová bolest hlavy nebo jiné chronické bolesti zhorší, mělo by dojít k lékařskému vyšetření. Pracovní rozvrh a povinnosti by také měly být znovu přehodnoceny. Některé poúrazové bolesti hlavy (migrény) mohou přinášet dočasnou neschopnost a vynutí si pracovní absenci. Jiné bolesti, které neustupují ani po léčbě, mohou způsobovat chronickou neschopnost, včetně neschopnosti pracovní.

 

Nespavost

Nespavost po traumatickém poranění mozku je běžná a vyžaduje větší pozornost. Problémy se spánkem vykazuje 30 až 70% osob po traumatickém poranění mozku [33-40]. Nejčastější jsou problémy při usínání a během vlastního spánku. [41,42].

Lékaři musí při sledování stavu pacientů po traumatickém poranění mozku průběžně vyhodnocovat spánek a věnovat větší pozornost denní únavě, bolestem hlavy a podrážděnosti. Nespavost vede k únavě během dne, zmatení, bolestem hlavy, zhoršení bolestí a změnám nálady [43-44]. Tyto symptomy a vedlejší účinky z léků slučují kognitivní a behaviorální změny spojené s traumatickým poraněním mozku. Dopad nespavosti na práci může být vážný. Obnovení zdravého a regenerujícího spánku po traumatickém poranění mozku je obtížné dosáhnout. Je to ale zásadní pro návrat kvalitního života a pracovního úspěchu.

 

Únava

Také únava se běžně vyskytuje po traumatickém poranění mozku bez ohledu na jeho závažnost. Po bolestech hlavy a závratích je to třetí nejčastější symptom poúrazového syndromu [45-47] a vyskytuje se u 7 až 45 % [48]. Široké rozmezí je pravděpodobně dané odlišnou operacionalizací pojmu únava v jednotlivých studiích a také odlišným náhledem na únavu v lékařské praxi.

Jak již bylo řečeno, pracovní intervence musí být zaměřena na fyzický a kognitivní stav. Pracovní podmínky by také měly zohledňovat snížené funkční schopnosti. Pravidelné přestávky, upravená pracovní doba a další pracovní modifikace mohou být potřeba k tomu, aby klient získal a udržel si zaměstnání. Dlouhodobým cílem je ale postupné odstraňování těchto specifických podmínek. Partnerství mezi lékařským a rehabilitačním týmem a pracovním konzultantem je nezbytné. Umožňuje rychlou zpětnou vazbu k intervencím a potencionálním zhoršením symptomů v důsledku návratu do zaměstnání.

 

Závěr

Popsané následky poranění mozku představují výzvy v procesu úspěšného návratu do zaměstnání. Tyto problémy se opakovaně vrací, jsou dlouhodobé a mají jasný vliv na proces hledání zaměstnání, povahu zaměstnání, míru potřebné podpory a pravděpodobnost setrvání v zaměstnání. Na tyto problémy by ale nemělo být nahlíženo jako na nepřekonatelné překážky. S vhodnou podporou, jako např. kompenzační strategie, doprovázení v zaměstnání, asistenční technologie, lékařské vedení a úprava pracovních úkonů je návrat do zaměstnání dosažitelný. Většina popsaných následků poranění má řešení.

Dobrý lékař se rychle zaměří na tyto otázky:

Kdy bude můj pacient zaměstnaný?

Jakou podporu potřebuje, aby byl zaměstnaný?

Omezení, kterým čelí pacienti po poranění mozku, mohou být překonána pomocí dobrého poradenství při hledání zaměstnání, úpravy pracovních úkonů, vazeb na pracovní trh. Např. člověk, který má opakující se bolesti hlavy, může špatně prosperovat v prostředí bohatém na podněty a naopak prospívat ve více kontrolovaném prostředí. Lékař hraje klíčovou roli, pokud jde o návrhy pro pracovního konzultanta. Lékaři se musí zaměřit na pracovní výsledky ve skutečném pracovním prostředí a nezůstat u dobrovolné práce, chráněné práce nebo hodnocení a plánování. Klienti by měli mít “skutečnou” placenou práci. Prostřednictvím úzké spolupráce mezi osobami po poranění mozku, lékaři, pracovními konzultanty a komunitou (jejími zdroji) je možné dosáhnout úspěšného návratu do zaměstnání, kterému musí být přiřazena velká hodnota.

 

Autoři: Shane McNamee, MD; William Walker, MD; David X. Cifu, MD; Paul H. Wehman, PhD2

Literatura:

1. Partridge TM. An investigation into the vocational rehabilitation practices provided by brain injury services throughout the United Kingdom. Work. 1997;7(1):63-72.

2. Pettifer S. Leisure as compensation for employment and unfulfilling work: Reality or pipedream. J Occup Sci. 1993; 1(2):20-28.

3. Yablon SA. Posttraumatic seizures. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74(9):983-1001

4. Nybo T, Sainio M, Müller K. Stability of vocational outcome in adulthood after moderate to severe preschool brain injury. J Int Neuropsychol Soc. 2004;10(5):719-23.

5. Johnstone B, Martin TA, Bounds TA, Brown E, Rupright J, Sherman A. The impact of concomitant disabilities on employment outcomes for state vocational rehabilitation clients with traumatic brain injury. J Voc Rehabil. 2006; 25(2):97-105.

6. Mount D, Johnstone B, White C, Sherman A. Vocational outcomes: VR service determinants for persons with epilepsy. J Voc Rehabil. 2005;23(1):11-20.

7. Lance JW. Pyramidal and extrapyramidal disorders. In: Shahani DT, editor. Electromyography in CNS disorders: Central EMG . Boston (MA): Butterworth; 1984. p. 1-19.

8. Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG , Young RR, Koella WP, editors. Spasticity: Disordered motor control. Chicago (IL): Yearbook Medical; 1980. p. 485-94.

9. Burke D. Spasticity as an adaptation to pyramidal tract injury. Adv Neurol. 1988;47:401-23.

10. Katz RT, Rymer WZ. Spastic hypertonia: Mechanisms and measurement. Arch Phys Med Rehabil. 1989;70(2): 144-55.

11. Pierrot-Deseilligny DE, Maziers L. Spinal mechanisms underlying spasticity. In: Delwaide PJ, Young RR, editors. Clinical neurophysiology in spasticity. New York (NY): Elsevier; 1985. p. 63-76.

12. Yarkony GM, Sahgal V. Contractures. A major complication of craniocerebral trauma. Clin Orthop Relat Res. 1987;(219):93-96.

13. Harburn KL, Potter PJ. Spasticity and contractures. In: Teasell RW, editor. State of the art reviews: Physical medicine and rehabilitation. Vol. 8. Philadelphia (PA): Hanley & Belfus; 1993.

ohns JS, Cifu DX, Keyser-Marcus L, Jolles PR, Fratkin MJ. Impact of clinically significant heterotopic ossification on functional outcome after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 1999;14(3):269-76.

14. Burnett DM, Watanabe TK, Greenwald BD. Congenital and acquired brain injury. 2. Brain injury rehabilitation: Medical management. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84(3 Suppl 1):S8-S11.

15. Flin C, Curalucci H, Duvocelle A, Viton JM. Heterotopic ossification and brain injury. Ann Readapt Med Phys. 2002;45(9):517-20. (French).

16. Garland DE, Blum CE, Waters RL. Periarticular heterotopic ossification in head-injured adults. Incidence and location. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(7):1143-46.

17. Garland DE. A clinical perspective on common forms of acquired heterotopic ossification. Clin Orthop Relat Res 1991;263:13-29.

18. Duong TT, Englander J, Wright J, Cifu DX, Greenwald BD, Brown AW. Relationship between strength, balance, and swallowing deficits and outcome after traumatic brain injury: A multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(8):1291-97.

19. Greenwald BD, Cifu DX, Marwitz JH, Enders LJ, Brown AW, Englander JS, Zafonte RD. Factors associated with balance deficits on admission to rehabilitation after traumatic brain injury: A multicenter analysis. J Head Trauma Rehabil. 2001;16(3):238-52.

20. Duong TT, Englander J, Wright J, Cifu DX, Greenwald BD, Brown AW. Relationship between strength, balance, and swallowing deficits and outcome after traumatic brain injury: A multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(8):1291-97

21. Tuohimaa P. Vestibular disturbances after acute mild head injury. Acta Otolaryngol Suppl. 1978;359:3-67.

22. De Kruijk JR, Leffers P, Menheere PP, Meerhoff S, Rutten J, Twijnstra A. Prediction of post-traumatic complaints after mild traumatic brain injury: Early symptoms and biochemical markers. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 73(6):727-32.

23. Van der Naalt J, Van Zomeren AH, Sluiter WJ, Minderhoud JM. One year outcome in mild to moderate head injury: The predictive value of acute injury characteristics related to complaints and return to work. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(2):207-13.

24. Binder LM. A review of mild head trauma. Part II: Clinical implications. J Clin Exp Neuropsychol. 1997;19(3): 432-57.

25. Ingebrigtsen T, Waterloo K, Marup-Jensen S, Attner E, Romner B. Quantification of post-concussion symptoms

3 months after minor head injury in 100 consecutive patients. J Neurol. 1998;245(9):609-12.

26. Van der Naalt J. Prediction of outcome in mild to moderate head injury: A review. J Clin Exp Neuropsychol. 2001; 23(6):837-51.

27. Yasuda S, Wehman P, Targett P, Cifu D, West M. Return to work for persons with traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(11):852-64.

28. Keyser-Marcus LA, Bricout JC, Wehman P, Campbell LR, Cifu DX, Englander J, High W, Zafonte RD. Acute predictors of return to employment after traumatic brain injury: A longitudinal follow-up. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(5):635-41.

29. Hillier SL, Sharpe MH, Metzer J. Outcomes 5 years post-traumatic brain injury (with further reference to neurophysical impairment and disability). Brain Inj. 1997; 11(9):661-75.

30. Kapoor N, Ciuffreda KJ. Vision disturbances following traumatic brain injury. Curr Treat Options Neurol. 2002; 4(4):271-80.

31. Walker WC, Seel RT, Curtiss G , Warden DL. Headache after moderate and severe traumatic brain injury: A longitudinal analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(9): 1793-1800.

32. Packard RC, Ham LP. Posttraumatic headache: Determining chronicity. Headache. 1993;33(3):133-34.

33. Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia in patients with traumatic brain injury: Frequency, characteristics, and risk factors. J Head Trauma Rehabil. 2006; 21(3):199-212.

Flanagan SR, Greenwald D, Wieber S. Pharmacological treatment of insomnia for individuals with brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2007;22(1):67-70.

34. Clinchot DM, Bogner J, Mysiw WJ, Fugate L, Corrigan J. Defining sleep disturbance after brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 1998;77(4):291-95.

35. Cohen M, Oksenberg A, Snir D, Stern MJ, Groswasser Z. Temporally related changes of sleep complaints in traumatic brain injured patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55(4):313-15.

36. Dikmen S, McLean A, Temkin N. Neuropsychological and psychosocial consequences of minor head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49(11):1227-32.

36. Fichtenberg NL, Zafonte RD, Putnam S, Mann NR, Millard AE. Insomnia in a post-acute brain injury sample. Brain Inj. 2002;16(3):197-206.

37. Hibbard MR, Uysal S, Sliwinski M, Gordon WA. Undiagnosed health issues in individuals with traumatic brain injury living in the community. J Head Trauma Rehabil. 1998;13(4):47-57.

38. Keshavan MS, Channabasavanna SM, Reddy GN. Post-traumatic psychiatric disturbances: Patterns and predictors of outcome. Br J Psychiatry. 1981;138:157-60.

39. Perlis ML, Artiola L, Giles DE. Sleep complaints in chronic postconcussion syndrome. Percept Mot Skills. 1997;84(2):595-99.

40. Segalowitz SJ, Lawson S. Subtle symptoms associated with self-reported mild head injury. J Learn Disabil. 1995; 28(5):309-19.

41. Ouellet MC, Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Insomnia in patients with traumatic brain injury: Frequency, characteristics, and risk factors. J Head Trauma Rehabil. 2006; 21(3):199-212.

42. Parsons LC, Ver Beek D. Sleep-awake patterns following cerebral concussion. Nurs Res. 1982;31(5):260-64.

43. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1994.

44. American Sleep Disorders Association. The international classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manual. Rochester (MN): American Sleep Disorders Association; 1997.

45. Bryant R, Harvey AG . Postconcussive symptoms and posttraumatic stress disorder after mild traumatic brain injury. J Nerv Ment Dis. 1999;187(5):302-5.

46. Azouvi A, Couillet J, Leclercq M, Martin Y, Asloun S, Rousseaux M. Divided attention and mental effort after severe traumatic brain injury. Neuropsychologia. 2004; 42(9):1260-68.

47. Fisk JD, Ritvo PG , Ross L, Haase DA, Marrie TJ, Schlech WF. Measuring the functional impact of fatigue: Initial validation of the fatigue impact scale. Clin Infect Dis. 1994;18(Suppl 1):S79-83.

48. Smets EM, Garssen B, Bonke B, De Haes JC. The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res. 1995;39(3):315-25.

Odkaz:

Autoři se v článku zaměřili na několik fyzických následků traumatického poranění mozku, u kterých uvádí zejména četnost výskytu, způsob diagnostiky a léčby, dopad konkrétního fyzického omezení na návrat do zaměstnání. Shrnutí článku obsahuje především informace, které se vztahují k problematice návratu do zaměstnání. Celý článek včetně použité literatury je v anglické verzi k dispozici na

http://www.rehab.research.va.gov/jour/09/46/6/McNamee.html